各種書類の手続きについて

1. 受付窓口にてお申し込みいただき、申込書に必要事項をご記入下さい。
   ※診断書・証明書等の記載に当日の診療内容や診断結果が必要な場合には、診察を受けていただきます。
2. 診断書・証明書の作成には、受診当日に即日作成が可能と医師が判断したものを除き、２週間～４週間ほどお時間を頂いております。
3. 当日受診された場合は、診療終了後に書類お手続きをさせて頂きます。
4. 作成した診断書・証明書は会計窓口でお渡し致します。
5. ご入院中で退院の目処がたっている場合は、ご退院精算の後に書類手続きを行います。

原則はご本人様からのお申込みです。

• 診断書・証明書等は患者様の大切な個人情報ですので、お申し込みやお受け取りは、原則患者様ご本人であることを確認した上で承っております。
• ご家族等の代理人がご請求される場合は、申込書の代理人欄にお名前をご記入いただきます。
• 郵便や電話等によるお申し込みは、例外的な事情がない限り承ることができません。
  また、上記の通り郵送扱いもご用意しておりますが、できる限りご本人様が直接窓口でお受け取りになることをお勧めしております。

診断書・証明書料金表

診断書・証明書等の作成は、保険診療外診療のため実費がかかります。
料金は以下のとおりです。

• 「生命保険用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認下さい。

診断書・証明書等料金表（令和2年7月22日現在）

診断書名		1通の金額（税込）
診断書（一般）		3,300円
診断書（警察用/病院書式）		4,400円
診断書（海外用/病院書式）		3,330円
証明書（学生用）		660円
生命保険診断書		5,500円
死亡診断書・検案書	1通目	11,000円
	2通目以降	5,500円
肢体障害者診断書・意見書		11,000円
障害年金診断書		11,000円
臨床調査個人票		5,500円
後遺障害診断書		5,500円
診断書（精神障害者保険福祉手帳用）様式第7号		11,000円
自立支援医療（精神通院医療）意見書/診断書（様式第2号）		5,500円
就労可能証明書・就労不能証明書		3,300円
受診状況等証明書		3,300円
オムツ証明書		1,100円
診療費領収証明書		1,100円
傷病見舞金申請書		3,300円
はり・マッサージ等同意書		保険請求になります。
傷病手当金支給申請書		保険請求になります。
日本スポーツ振興センター（医療等の状況）		０円

カルテ開示

当院では、インフォームド・コンセント（説明と同意に基づく医療）の理念に基づき、患者様ご自身からの申請により、カルテ開示を行っております。
カルテに記載された情報は患者様の個人情報ですので、患者様ご本人以外への開示は原則行っておりません。
また、ご本人であっても開示することにより治療に有害な影響が予測される場合などは、院内で検討し開示の可否を決めさせて頂きますのでご了承下さい。

医療従事者と患者様が、病状や治療方針などの診療に関わる情報を共有し、治療を進めることが、納得し満足できる医療を受けることにつながります。
診療の経過についてお聞きになりたいことや詳しい説明を求めたい場合は、カルテ開示の手続きによらず、担当の医師・看護師または看護師長にお気軽にご相談下さい。

「診療情報の提供」とは、どういうことなの？

「診療情報の提供」とは、診療の過程で得られた患者様の身体状況・症状・診断・治療等の情報を提供することを言います。
提供の方法は「診療内容の説明」と「診療録(いわゆるカルテ)等の開示」の二通りあります。
当院ではインフォームド・コンセントの理念に基づき、日常診療における診療内容の積極的かつ丁寧な説明による情報提供を行う事を“第一”であると考えておりますが、日常診療での説明以外にも患者様からの申し出があれば、診療録等の閲覧等による開示も行っております。
診療録等の開示につきましては、患者様のプライバシーに関わる問題ですので、開示にあたりましては当院内に開示委員会を設置するなどして慎重に行っておりますので、ご理解をお願い致します。

どのような診療情報が提供されるの？

当院で作成管理される診療録(いわゆるカルテ)のほか、看護記録・処方箋・検査記録・検査結果報告書・エックス線写真等の諸記録およびこれらに含まれる情報が提供の対象となります。
ただし、第三者から得た情報(他院からの紹介状等)の提供につきましては、当該第三者の了解が条件となりますのでご了承願います。

誰でも、診療情報の提供を求めることができるの？

診療情報は患者様にとって大切な「個人情報」です。患者様ご本人による申請が原則となります。
ただ、患者様にご都合によっては、次の方も提供を申し出ることができます。

1. 患者様ご本人の指名または同意を得た親族またはこれに準ずる方
2. 患者様ご本人の判断能力が欠如していると判断される場合
   法定代理人もしくは実質的に患者様をケアされている親族またはこれに準ずる方
3. 患者様ご本人が未成年の場合
   法定代理人（ただし、患者様が満１５歳以上である場合は、合理的な判断ができない状態にある時を除き、患者様ご本人の同意が必要となります）

※上記 1 ～ 2 の「親族」とは、2親族内の血族、配偶者のことを言います。

【患者様ご本人が死亡された場合の特例】

診療情報提供の申請は患者様ご本人が行うのが原則ですが、患者様が急死等により生前に意志表示ができなかった場合にご遺族の方から診療録の開示請求がなされた際には、ご遺族との信頼関係の観点から特例的に情報提供の対象者とし、開示委員会で審議検討した上、開示を行うことになります。

※この場合の遺族とは、配偶者、子、父、母及びこれらに準ずる方のことを言います。

診療情報はどのような方法で提供されるの？

診療内容の説明

診療内容につきましては、患者様に十分ご理解頂けますよう日常診療の中で積極的かつ丁寧な診療内容の説明に努めております。
医師等の説明でわからない点などがございましたらお気軽に質問頂きますようお願いします。

診療録等の開示

日常診療の説明以外に、診療情報の提供を求めることができる人が診療録等の開示を希望される場合は、所定の申請書により病院長宛に開示の申請を行うことができます。
開示の方法は診療録等の閲覧によることが原則となりますが、診療録等の写しや診療内容を要約した要約書(退院時要約書の写し等)の交付の申請をすることもできます。
診療録等の開示申請がなされた場合は、必要に応じて院内の開示委員会に諮るなどして、開示の可否を決定することになります。

診療録等の開示手数料は、どのくらい必要？

診療録等の開示手数料は 550円 です。
ただし、診療録等の写しを希望される場合につきましては、実費を頂いております。

診療録等の開示申請の手続きはどのようになっているの？

• 開示請求につきましては、窓口又は医療相談員に“診療録等の開示依頼”をして頂きます。その後、病院の所定様式に必要事項を記入の上、ご提出下さい。
• 診療録等の診療情報につきましては「個人情報」となりますので、申請書の確認は厳密に行う必要があります。
  この為、申請に際しては「ご本人であることを確認できる証明書(免許証等)」「患者様との関係がわかる証明書(保険証、戸籍謄本等)」等をご持参下さい。
  なお、患者様ご本人を含めて開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合については、開示できませんのでご了承願います。
• 開示の可否につきましては、原則として申請受理した日から15日以内に回答書をもって行いますが、審査等に時間がかかる場合は改めて日程をご連絡させて頂きますので、ご了承願います。

カルテ開示の申し込み方法

1、受付・相談窓口

• 1F受付
• 医療相談室

2、必要書類

1. カルテ開示の申込書
2. 本人確認に必要な書類
3. 運転免許書、パスポートなど

3、開示日時

お申し込み当日の開示は基本的にできません。
診療記録類の準備が出来次第、開示日時についてご連絡致します。

4、費用

開示は無料になります。診療録やレントゲンフィルムなどを複写する場合は、申請者の実費負担となります。

診療録等のコピー	１枚　１０円
CD-R	１枚　５００円

■診療情報提供についてのお問い合わせ、開示請求の窓口

〒359-0037 埼玉県所沢市くすのき台3-18-1
医療法人社団和風会所沢中央病院
☎04-2994-1265