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外来診療
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処方箋・各種書類について

処方箋について

  • ■院外処方箋の有効期間は発効日を含めて4日間です。有効期間内に調剤薬局で薬を受け取るようにして下さい。
  • ■調剤してもらう薬局は自由に選べますが、自宅や勤務先近くの薬局を「かかりつけ薬局」に決めておくと、とても便利です。

「かかりつけ薬局」を持つメリット

「かかりつけ薬局」では、患者様が使用した薬の名前や時期、体質やアレルギーなどを記録しています。「かかりつけ薬局」を持つことで、患者様には以下のようなメリットがあります。

薬歴の作成

あなたの「薬歴(薬の服用の記録)」を作ります。

薬の重複投与や相互作用による副作用などの健康被害を未然にする事が出来ます。

別の医師や他の病院でもらった薬が重複している場合など、医師に連絡して処方箋の内容を変更・中止してもらい、トラブルを未然に回避し適正な服薬が可能です。

病院・診療所の医師(歯科医師)の発行する処方内容を知ることが出来ます。

薬についてわかりやすく説明します。また、薬の名前や効き目などを書いたメモをお渡しすることもあります。

服薬指導をいつでも受けられます。

薬の飲み方・使い方・副作用(症状、頻度など)について等

一般薬(注釈)の副作用情報なども含め、健康に関する情報の提供が受けられます。

一般薬と処方薬の飲み合わせ・薬を飲んでの身体的異常等(発疹・アレルギー等)

各種書類の手続きについて

  1. 受付窓口にお越しいただき、申し込みをしていただきます。
    申込書に必要事項をご記入いただきます。
    ※診断書・証明書等の記載に当日の診療内容や診断結果が必要な場合には、診察を受けていただきます。
  2. 診断書・証明書の作成には、受診当日に即日作成が可能と医師が判断したものを除き、2週間~4週間ほどお時間を頂いております。
  3. 当日受診された場合は、診療終了後に書類お手続きをさせて頂きます。
  4. 作成した診断書・証明書は会計窓口でお渡し致します。
    まずは、受付にお声掛けください。
  5. ご入院中については、退院の目処がたっている場合は、ご退院精算の後に<書類手続きを行います。

原則はご本人様からのお申込みです。

  • ●診断書・証明書等は、患者様の大切な個人情報ですので、そのお申込み、お受け取りは、原則患者様ご本人であることを確認した上で承っております。
  • ●ご家族等の代理人がご請求される場合は、申込書の代理人欄にお名前をご記入いただきます。
  • ●郵便・電話等によるお申し込みは、例外的な事情がない限り承ることができません。
    また、上記の通り郵送扱いもご用意しておりますが、できる限りご本人様が直接窓口でお受け取りになることをお勧めしております。

診断書・証明書料金表

診断書・証明書等の作成は、保険診療外診療のため実費がかかります。
料金は以下のとおりです。

  • ●「生命保険用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認下さい。
診断書・証明書等料金表(平成24年5月18日現在)
区分診断書1通の金額(税込)備考
病院指定様式診断書3,240円 
証明書(各種)3,240円通院証明書・入院証明書、就労・通学証明書
予防接種等証明書
540円通院証明書・入院証明書、就労・通学証明書
予防接種等証明書(18歳未満)
公費負担申込関係身体障害者診断書・意見書10,800円身体障害者手帳お申請に必要な身体障害者
福祉法第15条1項による指定医師が記載するもの
自立支援医療費診断兼意見書3,240円障害者自立支援法に基づく自立支援医療費
(精神通院医療)、同(育成医療)、同(更生医療)
申請に用いるもの
臨床調査個人表(難病)3,240円特殊疾患(難病)医療費助成申請に用いるもの
 年金診断書(肢体の障害用)10,800円年金事務所提出に用いるもの
健康保険・共済組合関係傷病手当金意見書100点健康保険適用となります。
入院附加金請求書3,240円共済組合等の給付事業に係る請求書において、医療機関の証明書欄に記載を必要とするもの
医療等の状況(学校関係)無料日本スポーツ振興センター災害共済給付制度の請求に用いるもの
治療用装具明細書2,160円
治癒証明書・傷病証明書3,240円保育園・学校・職場・職業安定所に提出に用いるもの
就業措置に関する情報提供書2,160円就業先への提出に用いるもの
健診結果の事後措置についての情報提供書1,080円
学校生活管理指導表中・高等学校提出に用いるもの
自賠責・労災関係自賠責診断書5,400円自動車損害賠償責任保険診断書、同後遺障害診断書、
4,320円診療報酬明細書
国家公務員休業補償請求書 国家公務員災害補償法に基づく休業補償請求書(第4号様式)の「医師等の証明}
 
生保、簡保関係入院・通院・手術証明書・症状調査書5,400円互助会、共同組合、私的共済の見舞金等の請求に要するものもこれに準じます
 療養見舞金の請求1,080円
 通院日等確認書 
市町村提出死亡診断書(死体検案書)10,800円市町村の標準書式によるもの
市長あて診療情報提供書2,160円
料金領収関係診療明細書無料診療料金の支払いと同時に請求する場合
領収証明書3,240円端末で検索可能なもの。
 療養費証明書  
上記いずれにも該当しない5,400円患者様持参または患者様指定の用紙によるものなど
無料の書類国民健康保険移送承認意見書無料 
旅行支援サービス申込書
ストマ用装具使用証明書
療養費支給証明書
移送届
柔道整復師による施療の同意書
埋葬料請求に伴う死亡診断書
生活保護法による証明書・意見書
育成医療・療育医療に必要な証明書・意見書

カルテ開示

 当院では、インフォームド・コンセント(説明と同意に基づく医療)の理念に基づき、患者様ご自身からの申請により、カルテ開示を行っております。カルテに記載された情報は、患者様の個人情報ですので患者様ご本人以外への開示は基本的には行っておりません。またご本人であっても開示することにより、治療に有害な影響が予測される場合などは、院内で検討し、開示の可否を決めさせて頂きますのでご了承下さい。

 医療従事者と患者様が、病状や治療方針などの診療に関わる情報を共有し、治療を進めることが、納得し満足できる医療を受けることにつながります。

 診療の経過についてお聞きになりたいことや詳しい説明を求めたい場合は、カルテ開示の手続きによらず、担当の医師・看護師または看護師長にお気軽にご相談下さい。

「診療情報の提供」とは、どういうことなの?

 「診療情報の提供」とは、診療の過程で得られた患者様の身体状況・症状・診断・治療等の情報を提供する ことを言います。提供の方法は、「診療内容の説明」と「診療録(いわゆるカルテ)等の開示」の二通りあります。当院では、インフォームド・コンセントの理念に基づき、日常診療における診療内容の積極的かつ丁寧な説明による情報提供を行う事を“第一”であると考えておりますが、日常診療での説明以外にも患者様からの申し出があれば、診療録等の閲覧等による開示も行っております。 診療録等の開示につきましては、患者様のプライバシーに関わる問題ですので、開示にあたりましては、当院内に開示委員会を設置するなどして慎重に行っておりますので、ご理解をお願い致します。

どのような診療情報が提供されるの?

 当院で作成管理される診療録(いわゆるカルテ)の他、看護記録・処方箋・検査記録・検査結果報告書・エックス線写真等の諸記録及びこれらに含まれる情報が提供の対象となります。

 但し、第三者から得た情報(他院からの紹介状等)の提供につきましては、当該第三者の了解が条件となりますので、ご了承願います。

誰でも、診療情報の提供を求めることができるの?

 診療情報は、患者様にとって大切な「個人情報」です。患者様ご本人による申請が原則となります。

 但し、患者様にご都合がある場合には、次の方も提供を申し出ることができます。

  1. 患者様ご本人の指名または同意を得た親族またはこれに準ずる方
  2. 患者様ご本人の判断能力が欠如していると判断される場合
    法定代理人もしくは実質的に患者様をケアされている親族またはこれに準ずる方
  3. 患者様ご本人が未成年の場合
    法定代理人
    (但し、患者様が満15歳以上である場合は、合理的な判断ができない状態にある時を除き、患者様ご本人の同意が必要となります。)

(注)上記(1)~(2)の「親族」とは、2親族内の血族、配偶者のことを言います。

【患者様ご本人が死亡された場合の特例】

 診療情報提供の申請は、患者様ご本人が行うのが原則ですが、患者様が急死等により生前に意志表示ができなかった場合、ご遺族の方から診療録の開示請求がなされた場合は、ご遺族との信頼関係の観点から特例的に情報提供の対象者とし、開示委員会で審議検討した上、開示を行うことになります。

(注)この場合の遺族とは、配偶者、子、父、母及びこれらに準ずる方のことを言います。

  • ※診療情報は、患者様の「個人情報」となりますので、患者様ご本人のプライバシー保護の観点から、ご家族やご親族であっても患者本人の指名のない方、ご友人、勤務先の方、保険会社の方等は診療情報提供の請求ができる対象者となりません。

診療情報はどのような方法で提供されるの?

診療内容の説明

 診療内容につきましては、患者様に十分ご理解頂けますよう日常診療の中で積極的かつ丁寧な診療内容の説明に努めております。医師等の説明でわからない点などがございましたらお気軽に質問頂きますようお願いします。

診療録等の開示

 日常診療の説明以外に、診療情報の提供を求めることができる人が診療録等の開示を希望される場合は、所定の申請書により病院長宛に開示の申請を行うことができます。

 開示の方法は診療録等の閲覧によることが原則となりますが、診療録等の写しや診療内容を要約した要約書(退院時要約書の写し等)の交付の申請をすることもできます。

 診療録等の開示申請がなされた場合は、必要に応じて院内の開示委員会に諮るなどして、開示の可否を決定することになります。

診療録等の開示手数料は、どのくらい必要?

診療録等の開示手数料は、550円です。
但し、診療録等の写しを希望される場合につきましては、実費を頂いております。

診療録等の開示申請の手続きはどのようになっているの?

  • ☆開示請求につきましては、窓口又は医療相談員に“診療録等の開示依頼”をして頂きます。その後、病院の所定様式に必要事項を記入の上、ご提出下さい。
  • ☆診療録等の診療情報につきましては「個人情報」となりますので、申請書の確認は厳密に行う必要があります。この為、申請に際しては「ご本人であることを確認できる証明書(免許証等)」「患者様との関係がわかる証明書(保険証、戸籍謄本等)」等をご持参下さい。
    なお、患者様ご本人を含めて開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合については、開示できませんのでご了承願います。
  • ☆開示の可否につきましては、原則として申請受理した日から15日以内に回答書をもって行いますが、審査等に時間がかかる場合は改めて日程をご連絡させて頂きますので、ご了承願います。

カルテ開示の申し込み方法

1、受付・相談窓口

  • 1F受付
  • 医療相談室

2、必要書類

  1. カルテ開示の申込書
  2. 本人確認に必要な書類
  3. 運転免許書、パスポートなど

3、開示日時

お申し込み当日の開示は基本的にできません。
診療記録類の準備が出来次第、開示日時についてご連絡致します。

4、費用

開示は無料になります。診療録やレントゲンフィルムなどを複写する場合は、申請者の実費負担となります。

診療録等のコピー1枚 10円
CD-R1枚 500円

■診療情報提供についてのお問い合わせ、開示請求の窓口

〒359-0037 埼玉県所沢市くすのき台3-18-1
医療法人社団和風会所沢中央病院
電話:04-2994-1265

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