和風会 PT・OTSTインターンシップ（就業体験）参加のお申し込み

医療法人社団和風会採用情報

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以下、各項目にご記入・ご選択いただきお申し込みください。

氏名

性別 *男女その他/回答しない

学校名（養成校）

学年 *

メールアドレス *

電話番号 *

専攻（職種） *理学療法士作業療法士言語聴覚士有資格士（PT/OT/ST）

希望施設 *多摩リハビリテーション病院（回復期）所沢中央病院（急性期）所沢リハビリテーション病院（回復期）メディケアイースト（老健・デイ）メディケア梅の園（老健・ディ）

コース選択 *1日体験（9：00〜16：00）半日体験（9：00〜12：00）

ご希望日の選択希望日程 ※「開催日は土曜日（それ以外の日ついては要相談にて）」「希望日の2週間前まで」ご都合の良い候補日を3つまで記入してください。

第一希望

第二希望

第三希望

各施設までの交通手段公共交通機関（電車・バスなど）自家用車（バイク・自転車含）その他

インターン参加の目的（任意）例：職場の雰囲気や環境を知りたい、業務の流れを知りたい、待遇面なども聞きたいなどあればご記入ください。

質問事項（任意）質問・相談したいことがあればご記入ください。

個人情報の取り扱いの同意 *

入力した情報はインターン運営及び日程調整の目的のみ使用されることに同意します。

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