交通事故で受診される方へ
治療費は原則として、受診された患者様ご本人に診療の都度、ご請求させて頂きます。
また、健康保険を使用しての診療をご希望される場合は、患者様ご本人による申告・手続きが必要になります。（第三者行為の申告）
自動車賠償責任保険（以下、自賠責保険）や任意加入保険を使用する場合は、下記の通りお願い致します。
※調剤薬局に処方箋を提出した場合は、調剤薬局の指示に従い手続きを行って下さい。当院とは別々の対応となりますので、ご注意下さい。
①任意加入保険で受診される場合
初診時に預かり金として￥10,000をお預け頂きます。
当該の保険会社へ交通事故の連絡をして頂く様にお話し下さい。その際、所沢中央病院に交通事故で受診した旨を必ず保険会社にお伝え下さい。
その後、保険会社より治療費の一括払いの連絡が入り次第、交通事故扱いとさせて頂き、預り金は全額返金させて頂きます。
なお、預り金の預り証は診療を受けられた患者様ご本人のお名前で発行致しますので、預り証は大切に保管し、返金時には必ずご持参下さい。
②自賠責保険（強制加入）を使用する場合
治療費は診療された患者様ご本人に診療の都度、ご請求させて頂きます。
交通事故に関わる診療が終了した時点で、自賠責保険への提出用の診断書と診療報酬明細書（費用明細書）を作成致しますので、患者様ご自身で自賠責保険へ診療費をご請求下さい。
お支払方法に関しては、初診時より10日以内にご連絡下さい。
ご連絡がない場合は、受診された患者様ご本人に実費にて請求させて頂きます。
上記の内容でご不明な点、ご相談等ありましたら当院の交通事故担当者までお申し出下さい。
359-0037
埼玉県所沢市くすのき台3-18-1
医療法人社団 和風会
所沢中央病院 交通事故担当
☎04-2994-1265
労災予定の方へ
業務中あるいは通勤途中に起きた怪我・病気・障害につきましては、健康保険の適用にはなりません。
このような場合は、労働者災害補償保険（以下、労災保険）の適応になり治療を受ける事が出来ます。
ただし、労災保険の認否を判断するのは労働基準監督署であり、下記の書式をご提出いただいても労災保険として認められない場合もございますのでご注意下さい。
なお、健康保険を使用しての診療をご希望の場合は、患者様ご本人による申告・手続きが必要です。
労災保険での治療を受けられる場合は、必ず下記のいずれかの書式をご提出いただく必要があります。
※調剤薬局に処方箋を提出した場合は、調剤薬局の指示に従い手続きを行って下さい。当院とは別々の対応となりますので、ご注意下さい。
1 初めて当院で治療を受ける場合 → 療養の給付請求
- 業務災害用 様式5号
- 通勤災害用 様式16号の3
2 他院より転院の場合 → 指定病院の変更届
- 業務災害用 様式6号
- 通勤災害用 様式16号の4
様式を提出される際 ①労働保険番号②事業主の署名捺印③ご本人の署名捺印の３点を必ずご確認下さい。
院外処方箋が出た場合は、調剤薬局にも同じ書式の提出が必要になりますので予めご用意下さい。
書式は初診時より１ヶ月以内にご提出下さい。ご提出が無い場合は、受診された患者様ご本人に実費にて請求させて頂きます。
書式をご提出いただけるまでの間、預り金として￥１０，０００を預らせていただきます。
預り金は、書式をご提出いただいた際に全額返金させて頂きます。
預り金の預り証は診療を受けられた患者様ご本人のお名前で発行致しますので、預り証は大切に保管し、返金時には必ずご持参下さい。
上記の内容でご不明な点、ご相談等ありましたら当院の労災担当者までお申し出下さい。
〒359-0037
埼玉県所沢市くすのき台3-18-1
医療法人社団 和風会
所沢中央病院 労災担当
☎04-2994-1265